Критику централизации лабораторий главными внештатными специалистами Минздрава назвали следствием «неудачного опыта»
<p style="text-align:justify"><strong>28 января в курском онкоцентре прошел круглый стол на тему «Лучшие практики организации лабораторной службы». Несмотря на то, что в нашем регионе по-прежнему немало противников централизации, вопрос этот для Курской области уже практически решенный.</strong></p> <p style="text-align:justify"><strong>На Западе процесс растянулся на десятилетия</strong></p> <p style="text-align:justify">О том, что в Курске готовят почву для централизации лабораторий, известно давно, раньше всех это поняли сотрудники самих лабораторий, чью работу в скором времени могут значительно перестроить. Данная встреча, что видно уже из названия, была призвана рассказать, прежде всего, о достоинствах новой системы, немного смягчить напряжение в медицинской среде. Хотя дискуссии в таком формате и не должно было возникнуть, но шероховатых моментов, хотелось того организаторам или нет, избежать не удалось.</p> <p style="text-align:justify">Участников круглого стола, посетивших мероприятие «воочию», оказалось не больше трех десятков человек, но у курян была возможность услышать главных спикеров посредством онлайн-трансляции.</p> <p style="text-align:justify">- Впереди у нас большой сложный путь, очень важно чтобы все мы были вооружены знаниями и работали как одна команда, - обратился к присутствующим с приветственным словом замугубернатора Курской области Андрей Белостоцкий. - Желаю всем плодотворной работы.</p> <p style="text-align:justify">Первым с докладом выступил также непосредственно не находившийся в зале онкоцентра профессор, доктор медицинских наук Алексей Кишкун - почетный Президент Ассоциации независимых клинико-диагностических лабораторий «Ситилаб». Тех самых, под которые, как считают многие, и проводится опыт с централизацией в нашей области. Понятно, что ждать критики подобного явления от автора семи монографий по проблемам клинической лабораторной диагностики не приходилось. И действительно, спикер рассказал о мировом опыте централизации, начатой в США в 1970-е годы и о расцвете этой идеи в Северной Америке и Западной Европе спустя 20-30 лет.</p> <p style="text-align:justify"><img alt="" src="/upload/posts/37697/files/567.jpg" style="height:437px; width:900px" /></p> <p style="text-align:justify">- До конца 80-х годов ХХ века модель оплаты за услуги для возмещения стоимости лабораторных исследований, проводимых как для стационарных, так и для амбулаторных пациентов, была единственной моделью, используемой на протяжении многих десятилетий в развитых странах, - говорит докладчик. – Стало ясно, что лабораторные анализы могут приносить большую прибыль. Больницы считали лаборатории удобными центрами прибыли. Экономическая выгода в проведении большего количества тестов способствовала расширению их спектра. В 1988 году в США был принят стандарт, по которому лабораторные исследования можно было проводить только в аккредитованных лабораториях. Постепенно небольшие лаборатории исчезали, а «централизованные» развивались. Однако даже в США система давала сбои, и приходилось не раз на время откатываться назад, к дезентрализации.</p> <p style="text-align:justify"><strong>О минусах – лишь вкратце</strong></p> <p style="text-align:justify">В основе централизации, по мнению Алексея Кишкуна, лежат именно экономические причины. Себестоимость лабораторных тестов снижается за счет масштаба производства. При этом он ссылается на данные 2012 года, сравнивая количественные показатели выполненных тестов в разных странах, включая и Россию:</p> <p style="text-align:justify">- В России лаборатории выполнили в 2012 году около 4 млрд. анализов, в США – более 8 млрд., в Германии – около 2 млрд. Кажется, что у нас в стране производят много анализов, однако, если использовать общеевропейский подход к подсчету числа исследований, то в действительности у нас в стране лабораторных исследований будет не 4 млрд, а в лучшем случае около двух.</p> <p style="text-align:justify">Он указал на нехватку экономических ресурсов для обеспечения лабораторий и то, что до 35 процентов рабочего времени медперсонала лабораторий тратится на бесполезную работу, которая не приносит пользы пациентам.</p> <p style="text-align:justify">Докладчик привел в пример канадский город Калгари, где занявшая пять лет централизация позволила сократить около 35 процентов затрат на лаборатории. В Калгари работают четыре частных лаборатории, которые предоставляют услуги врачебным кабинетам и клиникам, которые собирали образцы через 110 центров обслуживания пациентов.</p> <p style="text-align:justify">В Великобритании централизация проводилась с 2005 по 2012 годы. В госпиталях оставили только проведение неотложных исследований. Важный момент, на который указал спикер по поводу экономической выгоды – она достигается при большом объеме выполнения тестов. Для каждой страны, и даже города этот объем всегда разный, линейной связи здесь не существует.</p> <p style="text-align:justify"><img alt="" src="/upload/posts/37697/files/2.JPG" style="height:675px; width:900px" /></p> <p style="text-align:justify">В качестве возможных издержек (минусов) от централизации Алексей Кишкун назвал риск увеличения ошибок в результате анализов, поскольку на преаналитические ошибки приходится около 70 процентов ошибок в лабораторных исследованиях. Примечательно, что когда в Курской области только стартовала PR-акция по централизации, то среди главных плюсов проведения лабораторных исследований «по-новому» называлось снижение количества ошибок при проведении анализов. Более того, профессионализм курян-сотрудников лабораторий тогда прилюдно не раз охарактеризовали как «никакой». Алексей Кишкун заметил и что централизация иногда приводит к избыточному и клинически необоснованному использованию дорогостоящих и сложных технологий, которые требуют больших затрат и не подтверждают свою экономическую эффективность.</p> <p style="text-align:justify"><strong>Централизация как требование времени?</strong></p> <p style="text-align:justify">Свое беспокойство относительно готовящейся в Курской области централизации выразил находившийся в зале в роли слушателя главврач Медвенской ЦРБ. Он спросил Кишкуна - по его мнению, можно было бы, учитывая особенности логистики, оставить небольшие лаборатории в районах. На это «теоретик» ответил, что его доклад был посвящен мировому опыту, и что у каждого региона путь централизации свой. Ответа так и не прозвучало. На многие вопросы, вероятно, ответа еще просто нет. Стоит ли в таком случае бросаться в омут с головой, или, следуя народной мудрости, лучше сперва разведать, где находится брод - вопрос риторический.</p> <p style="text-align:justify">Второй онлайн-докладчик, главный специалист по лабораторной диагностике горбольницы №67 города Москва Ольга Калачева рассказала по видеосвязи об особенностях взаимодействия между крупной централизованной лабораторией, которая существует в московской системе здравоохранения и медицинскими организациями.</p> <p style="text-align:justify">В Москве процесс централизации начался в 2016-2018 годах. Лаборатория, которая приводилась в пример, - это обслуживание одного округа Москвы, с прикрепленным населением порядка 700 тысяч человек и входящим объемом исследований - 4,5 миллиона в год.</p> <p style="text-align:justify">Ольга Калачева рассказала, что в процессе централизации им пришлось оптимизировать потоки пациентов в процедурных кабинетах для взятия биоматериала, настроить управление маршрутизацией заказов и сбор результатов, систематизировать отчетность и стандартизировать назначения.</p> <p style="text-align:justify"><img alt="" src="/upload/posts/37697/files/3.JPG" style="height:675px; width:900px" /></p> <p style="text-align:justify">В качестве успехов спикер назвала расширение перечня лабораторных услуг, сокращение сроков исследований, минимизацию количества пробирок у одного пациента, унификацию бланков выдачи результатов, стандартизацию единиц измерения. </p> <p style="text-align:justify">Опытом внедрения новой системы поделился и лично прибывший в Курск главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава Республики Башкортостан Фаниль Билалов.</p> <p style="text-align:justify">- Централизация нужна была еще с 2010-2012 годов, - уверен он. - Все идет в тандеме, поэтому развитие информационных технологий, в том числе касающихся лабораторного приборостроения, это - требование времени. Более 50 субъектов Российской Федерации, то есть больше половины, централизацию уже прошли.</p> <p style="text-align:justify">Вопросы по поводу того, что люди при этом остаются без работы, он считает неуместными.</p> <p style="text-align:justify">- Кадровый дефицит у нас очень велик и нужно просто с умом перераспределить имеющиеся нагрузки и пересмотреть позиции врачей клинической лабораторной диагностики, - говорит он. - У нас привыкли, что эти люди выполняют исследования. На самом деле они высококвалифицированные специалисты, и должны оценивать результаты лабораторных исследований и на более высоком уровне передавать те знания врачам клинического профиля для более целесообразного назначения тестов, интерпретации, и участия уже в профилактике, в лечении и диагностике различных состояний пациентов.</p> <p style="text-align:justify"><strong>Централизация будет поэтапной</strong></p> <p style="text-align:justify">Довод, что при централизации число лабораторий сокращается, Фаниль Билалов оспаривает:</p> <p style="text-align:justify">- Идет перераспределение полномочий лабораторий. Это как сообщающиеся сосуды: из одного перемещается в другой. В обычных ЦРБ и поликлиниках лаборатория первого уровня должна сохраняться, потому как есть анализы, которые не подлежат транспортировке. Это, например, анализ мочи, кала, которые также используются для диагностики во время диспансеризации населения. Это не сильно затратные тесты и могут выполняться на базе обычных лабораторий. Единственное, здесь не потребуются столь значительные трудовые ресурсы. К тому же не все анализы можно автоматизировать.</p> <p style="text-align:justify"><img alt="" src="/upload/posts/37697/files/223.JPG" style="height:600px; width:900px" /></p> <p style="text-align:justify"><strong>- Вы не рассматриваете сценарий, что придется, как было в США, делать шаг назад, к децентрализации, когда старая система уже будет разрушена?</strong></p> <p style="text-align:justify">- Будет разрушена старая система или нет, шаг назад всегда будет. История идет как виток, но этот виток в любом случае будет уже на уровень выше. Но полнейшая децентрализация уже никак не получится, потому что это вообще уже будет шаг в 19-й или даже «Каменный» век. Не те времена, когда мы должны делать шаг в таком формате.</p> <p style="text-align:justify"><strong>- Почему у США полный путь занял 20-30 лет? Сколько потребуется времени в России?</strong></p> <p style="text-align:justify">- Они прошли другой путь. У нас совсем иные условия, все по-другому – низкая информатизация, отличия в дорожной инфраструктуре. Даже логистика влияет на качество исследований, которые выполняются в лаборатории.</p> <p style="text-align:justify"><strong>- Какой срок нужен?</strong></p> <p style="text-align:justify">- Минимум год, а лучше 1,5. Необходимо все взвешенно и аккуратно переводить. Опять же, мы работаем с людьми. И пациенты, и специалисты должны перестроиться.</p> <p style="text-align:justify">То, что в Курской области централизация не пройдет быстро, говорила и первый запредседателя регионального комитета здравоохранения Ирина Забелина.</p> <p style="text-align:justify">- Решение уже принято, в том числе на региональном уровне, - отметила она. - Централизация будет государственной и на это выделяются средства. Процесс будет поэтапный. У нас разработана «дорожная карта» реализации проекта, которая учитывает начало в пилотном режиме. У каждого региона свой опыт и, чтобы не ошибиться, мы должны сначала четко отработать эту схему на определенных медицинских организация (ЦРБ и несколько городских больниц), и дальше уже будет ясно, каким темпом двигаться дальше.</p> <p style="text-align:justify"><strong>«Лучше одна хорошая, чем десять простых»</strong></p> <p style="text-align:justify">Одним из главных гостей мероприятия стала вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики Любовь Станкевич. Она посвятила свое выступление технологическим преимуществам централизованных лабораторий на примере бактериологии. Эффективность системы, за которую выступает, она объяснила так:</p> <p style="text-align:justify"><img alt="" src="/upload/posts/37697/files/5.JPG" style="height:675px; width:900px" /></p> <p style="text-align:justify">- Допустим, у нас задача в десяти лабораториях купить новое технологическое оборудование, но, ни один бюджет это не потянет. А когда мы принимаем решение оснастить одну лабораторию вместо десяти, и этот бюджет, который «размазался» бы на десять, сконцентрировать в одном месте, и решим проблему доставки проб и сохранения биоматериала, тогда можно обеспечить доступность высокотехнологичных исследований высокого качества для всех.</p> <p style="text-align:justify"><strong>- Среди тех, кто критически отнесся к идее централизации, были и главные внештатные специалисты Минздрава Татьяна Вавилова, Роман Козлов, которые как раз говорили о том, что имеющуюся лабораторную систему нельзя разрушать. Как вы относитесь к их позиции?</strong></p> <p style="text-align:justify">- Я знаю этих людей, и очень уважительно отношусь. Мое понимание, что у них, как у специалистов сложилось критическое отношение к проектам централизации на основе неудачного опыта. А неудачный опыт основывался на игнорировании осознания важности проекта логистики и аналитики использования тех самых транспортных средств.</p> <p style="text-align:justify">Кстати, последним из выступавших на круглом столе стал руководитель ООО «Меалаб» Всеволод Лобачев. Он представил предварительную схему транспортных коридоров для доставки анализов по Курской области. Также он рассказал о предельном времени доставки (не более четырех часов) и трех возможных температурных режимах для транспортируемого биоматериала.</p> <p style="text-align:justify">Ирина Забелина отметила, что сегодня мы не можем говорить о доступности лабораторных исследований в Курской области.</p> <p style="text-align:justify">- Если в Курске, например, таких проблем нет, и можно пойти, хоть это не каждому по карману, даже в частную клинику, то жителям из районов за этим приходится специально ехать в областной центр. Я не говорю о клиническом минимуме, который доступен всем, а о тех анализах, которые в современной медицине совершенно необходимы, но большей части населения не доступны. Мы же хотим делать эту систему таким образом, чтобы каждый житель в любой точке области мог пойти в свою больницу и сдать анализ, который ему назначит врач, получив достоверный и быстрый ответ.</p> <p style="text-align:justify">Она также отметила, что на первом уровне лаборатории в ЦРБ все равно остаются. Они будут дооснащаться, чтобы каждая могла предоставить весь спектр исследований, который необходим для принятия клинических решений. Сегодня не все ЦРБ оснащены оборудованием такого спектра. </p> <p style="text-align:justify">Главврач онкодиспансера Углеша Станоевич присоединился к сторонникам централизации:</p> <p style="text-align:justify">- Эта система обсуждается в мире уже почти 50 лет, - рассказал он. - Мы понимаем, что для Курской области не подходит система США, Франции или Башкортостана. Она должна быть своей, учитывающей ошибки других централизованных лабораторий. Если к качеству и скорости анализов добавят еще и экономическую эффективность, это очень важно.</p> <p style="text-align:justify"><img alt="" src="/upload/posts/37697/files/4.JPG" style="height:675px; width:900px" /></p> <p style="text-align:justify"><strong>Читайте также:</strong></p> <p style="text-align:justify"><strong><a href="https://kursktv.ru/37039" onmousedown="rc(this, '//yandex.ru/clck/jsredir?from=yandex.ru%3Bsearch%2Fsite%2F%3Bweb%3B%3B%2Fsite%2Fweb%2Fitem%2Ftitle,pos,p0,source,web&text=%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%BB%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B9&etext=&uuid=&state=p0xMUgUEWJtcZBIIioDH35SC_MTyxd4MhXjlnkyRLy6n6IuJbT5f9g,,&&cst=AiuY0DBWFJ5wM1vcHtsEOEwR-LBkV9iSXLv8EbBk1PJGX2Kemzpbt0hjP6eEk1GVw5HwKl8qBpUiCV6n7KkC3w8allgj38oSNy7---BVUczMDO4Nf6FgpK4mHSr-3yHN7zCEnYZCaiuAJ1kz4Bzc8h7mGEor_YSRUuiokBdIOocQhvpYyB5NrRNrTs6749l1WeZjVCEYp8UMhGT9HoyToGLOaDCpihw-Yws66Ft6xhfeqrgClWjALFMfhfSWVuuHWu_ALjpfCG_NPYl0BSxhPS_VR5VM0XMt9Emt0sbUOwME9RKjJLuUqw5jnKOrev9Aux9YY-8naP34NSStVinmU24luLdlKsMG9t5EAwZHbhUs5ANpZ90fAEzkcNL6IlIFgqWtXrUQ1WYaTEhK5Nob2kNq6bKEFFf9dF9T4wDHupJyQXGY-PyM44T1uQdMeLGVffRmSPL72sELdyz2sU4MHDFVAExZs1JQ62VZMRLnoFZpn9sRgBhbPc4ojxlfzWQKeSvLs5lrKzTK_Ooq9L6661f_1_ifokY-Pt2mERVTvzy-WCfUXGnsNGr1980JDDDdFZxJSP29sDpjhaMEjy4ooMyA7dZeaBbwBrjyE9bAk0wtdYLKeuFKirGKEzFdWUXo-6zWxmvWnCEoZ7VAjRF4Wh0TXPKaDI-OAmbBEUmcfy1m0hlaex055F0V6Sr71L9GR4WmL24phShli9z0Qb1rBo3taQ65monYCFyFXJ3wPk96Vb5GaENl_yk867X6Cs9mlIyfhCcoE329B5H85uiB1u0yugw-YWM92g9gyJ9aso0XByM1C6-Dv1YzuG49HbkJtL7D5kp9yLDXGb9CbwyM3wlHap02A3mRfPitwJEIuM02ycmTKReefMisrk7Fvcg-615R5RpGeVEngii9pRlXjDZynJiWFygy1VHlHX9TyHyNEmaicJxiw1m4xw4Xl3lpZTr2YPmb_VvYML_0x6whLcrISNLJXzyguFlaRVX99myZqcXUiSPjM_KMJlkoN9H68WXiE82uvxzFnsAW-JuFocbwcJnIV8sYdq9sbfiJRj6UxL1xc8jllBvxA5lseyZOT2phjrmd6epf0Ho_TI7_zGu_TO6gwYhRSI3yTeYqtmXfVWq97lMzdFXJ6Unyjzueism3RxpsPvoT5i4Zsqn3uDXXB-eTlXcxDVMEoRRDhno,&data=UlNrNmk5WktYejY4cHFySjRXSWhXUGRlY3EyREk5dWVZMW1NeWlwRDJsalpXYWxlaHNaZEZyWDRoaW4zMlNHN1Job2twdzRabW84NVFwOUtrcVA5Y3hmTUFDX1JrMWVyc19xdlBCTFdka3Ms&sign=5a3bc797542860a26d464c62fe7ece43&keyno=0&b64e=2&ref=orjY4mGPRjk5boDnW0uvlrrd71vZw9kpm2F6k0-IhYAME5jXKeG-9AF4WXTF6VOcQQ0VXmdj4tRcyaV_2dsbSzPowzsqpH9fCSvUzofvkCAeijsOKHOL4bHY47qrsOd0REq_I9msXTLFs9n-zWABK_VNdFHNIDrjYbAjTDL4a01P9xqDTAalmK-Hp17sSh1kAt-gl98lE452I7t2h-Ys0tXFE021sWmW-LPOqrr7oBY9jQDXusp21zajyPAs9XiHkBHC6t2vtVDfWFScX1AJeLnLzayiagzR0zShCw6-wLbmRRsJCVhrzzD3gz0dspdp3k6dRBjF1qPGzOWm_lMXbhLpvaNL0RmusYTjNtwOu24u3NqmL08sG4OkFjeyFJeKSVAUPZT5sLDZbJ_5GoaBJygliTOOY6GZbe99qOyh_pzdubkbuPRQOhDFbWPY2UNiN3MYjV51BM3zAET0K-4WWzfMOcLg2QYGqfjyfVF_qfIpdl_y7prMb_cmd2JBCqjgn9RIkxN802hT4bCuQB3kVhQoRiNJ0_a9xPswI3Ps7yMiDr7H-5EPHI6_KpyOm__DBNzOhZOIghY2PSYCH0oM8ErncHqRIJ9bugqweGITdeZcYWa1Vs8EO7gcMWHFx0eNTFkxLxNYscAib68usqqFXAqIkXa0HcbSO0fsOOQ8ZQNPv-8hx-EQTVWfqBnO6MSmJ_7PD2_VZxcnycczjrp8QZtAhxskWgHXja0qJ7BrMyxW0LBmUPX1k3cgYnesvi7dFt3Kvrhvc0nXLriKL5qhOla-wBSygAGkhK9ta5GgppJ2ZYwg5a26XlqAREROtXGnKOgdxX4AOEic0JI8sPMW_oOJrIIYJCXwZtHkIg5mPYkF_7vjvq8j-x3SzniegBir&l10n=ru')" tabindex="4" target="_blank">Централизации лабораторий не будет</a></strong></p> <p style="text-align:justify"><strong><a href="https://kursktv.ru/33689" onmousedown="rc(this, '//yandex.ru/clck/jsredir?from=yandex.ru%3Bsearch%2Fsite%2F%3Bweb%3B%3B%2Fsite%2Fweb%2Fitem%2Ftitle,pos,p1,source,web&text=%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%BB%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B9&etext=&uuid=&state=p0xMUgUEWJtcZBIIioDH35SC_MTyxd4MJFLGeIWZ-OPOeVwdfS0meQ,,&&cst=AiuY0DBWFJ5wM1vcHtsEOEwR-LBkV9iSXLv8EbBk1PJGX2Kemzpbt0hjP6eEk1GVw5HwKl8qBpUiCV6n7KkC3w8allgj38oSNy7---BVUczMDO4Nf6FgpK4mHSr-3yHN7zCEnYZCaiuAJ1kz4Bzc8h7mGEor_YSRUuiokBdIOocQhvpYyB5NrRNrTs6749l1WeZjVCEYp8UMhGT9HoyToGLOaDCpihw-Yws66Ft6xhfeqrgClWjALFMfhfSWVuuHWu_ALjpfCG_NPYl0BSxhPS_VR5VM0XMt9Emt0sbUOwME9RKjJLuUqw5jnKOrev9Aux9YY-8naP34NSStVinmU24luLdlKsMG9t5EAwZHbhUs5ANpZ90fAEzkcNL6IlIFgqWtXrUQ1WYaTEhK5Nob2kNq6bKEFFf9dF9T4wDHupJyQXGY-PyM44T1uQdMeLGVffRmSPL72sELdyz2sU4MHDFVAExZs1JQ62VZMRLnoFZpn9sRgBhbPc4ojxlfzWQKeSvLs5lrKzTK_Ooq9L6661f_1_ifokY-Pt2mERVTvzy-WCfUXGnsNGr1980JDDDdFZxJSP29sDpjhaMEjy4ooMyA7dZeaBbwBrjyE9bAk0wtdYLKeuFKirGKEzFdWUXo-6zWxmvWnCEoZ7VAjRF4Wh0TXPKaDI-OAmbBEUmcfy1m0hlaex055F0V6Sr71L9GR4WmL24phShli9z0Qb1rBo3taQ65monYCFyFXJ3wPk96Vb5GaENl_yk867X6Cs9mlIyfhCcoE329B5H85uiB1u0yugw-YWM92g9gyJ9aso0XByM1C6-Dv1YzuG49HbkJtL7D5kp9yLDXGb9CbwyM3wlHap02A3mRfPitwJEIuM02ycmTKReefMisrk7Fvcg-615R5RpGeVEngii9pRlXjDZynJiWFygy1VHlHX9TyHyNEmaicJxiw1m4xw4Xl3lpZTr2YPmb_VvYML_0x6whLcrISNLJXzyguFlaRVX99myZqcXUiSPjM_KMJlkoN9H68WXiE82uvxzFnsAW-JuFocbwcJnIV8sYdq9sbfiJRj6UxL1xc8jllBvxA5lseyZOT2phjrmd6epf0Ho_TI7_zGu_TO6gwYhRSI3yTeYqtmXfVWq97lMzdFXJ6Unyjzueism3RxpsPvoT5i4Zsqn3uDXXB-eTlXcxDVMEoRRDhno,&data=UlNrNmk5WktYejY4cHFySjRXSWhXUGRlY3EyREk5dWVZMW1NeWlwRDJsZ25kM2hWM2tPUFRUZmsxYW9HSnVhdjZWMWxFdlkzdXNZWTdIR3BHT0ZiQ0dJeGF1QzM5YXBYUGNaenU2WGVvazQs&sign=d267162380d2c5eb730f67001b51be04&keyno=0&b64e=2&ref=orjY4mGPRjk5boDnW0uvlrrd71vZw9kpm2F6k0-IhYAME5jXKeG-9AF4WXTF6VOcQQ0VXmdj4tRcyaV_2dsbSzPowzsqpH9fCSvUzofvkCAeijsOKHOL4bHY47qrsOd0REq_I9msXTLFs9n-zWABK_VNdFHNIDrjYbAjTDL4a01P9xqDTAalmK-Hp17sSh1kAt-gl98lE452I7t2h-Ys0tXFE021sWmW-LPOqrr7oBY9jQDXusp21zajyPAs9XiHkBHC6t2vtVDfWFScX1AJeLnLzayiagzR0zShCw6-wLbmRRsJCVhrzzD3gz0dspdp3k6dRBjF1qPGzOWm_lMXbhLpvaNL0RmusYTjNtwOu24u3NqmL08sG4OkFjeyFJeKSVAUPZT5sLDZbJ_5GoaBJygliTOOY6GZbe99qOyh_pzdubkbuPRQOhDFbWPY2UNiN3MYjV51BM3zAET0K-4WWzfMOcLg2QYGqfjyfVF_qfIpdl_y7prMb_cmd2JBCqjgn9RIkxN802hT4bCuQB3kVhQoRiNJ0_a9xPswI3Ps7yMiDr7H-5EPHI6_KpyOm__DBNzOhZOIghY2PSYCH0oM8ErncHqRIJ9bugqweGITdeZcYWa1Vs8EO7gcMWHFx0eNTFkxLxNYscAib68usqqFXAqIkXa0HcbSO0fsOOQ8ZQNPv-8hx-EQTVWfqBnO6MSmJ_7PD2_VZxcnycczjrp8QZtAhxskWgHXja0qJ7BrMyxW0LBmUPX1k3cgYnesvi7dFt3Kvrhvc0nXLriKL5qhOla-wBSygAGkhK9ta5GgppJ2ZYwg5a26XlqAREROtXGnKOgdxX4AOEic0JI8sPMW_oOJrIIYJCXwZtHkIg5mPYkF_7vjvq8j-x3SzniegBir&l10n=ru')" tabindex="4" target="_blank">Проблема централизации лабораторий не</a> отпускает</strong></p> <p style="text-align:justify"><strong><a href="https://kursktv.ru/37666" onmousedown="rc(this, '//yandex.ru/clck/jsredir?from=yandex.ru%3Bsearch%2Fsite%2F%3Bweb%3B%3B%2Fsite%2Fweb%2Fitem%2Ftitle,pos,p2,source,web&text=%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%BB%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B9&etext=&uuid=&state=p0xMUgUEWJtcZBIIioDH35SC_MTyxd4Mlc76ZUC3HTqqAaqaqc7Rgg,,&&cst=AiuY0DBWFJ5wM1vcHtsEOEwR-LBkV9iSXLv8EbBk1PJGX2Kemzpbt0hjP6eEk1GVw5HwKl8qBpUiCV6n7KkC3w8allgj38oSNy7---BVUczMDO4Nf6FgpK4mHSr-3yHN7zCEnYZCaiuAJ1kz4Bzc8h7mGEor_YSRUuiokBdIOocQhvpYyB5NrRNrTs6749l1WeZjVCEYp8UMhGT9HoyToGLOaDCpihw-Yws66Ft6xhfeqrgClWjALFMfhfSWVuuHWu_ALjpfCG_NPYl0BSxhPS_VR5VM0XMt9Emt0sbUOwME9RKjJLuUqw5jnKOrev9Aux9YY-8naP34NSStVinmU24luLdlKsMG9t5EAwZHbhUs5ANpZ90fAEzkcNL6IlIFgqWtXrUQ1WYaTEhK5Nob2kNq6bKEFFf9dF9T4wDHupJyQXGY-PyM44T1uQdMeLGVffRmSPL72sELdyz2sU4MHDFVAExZs1JQ62VZMRLnoFZpn9sRgBhbPc4ojxlfzWQKeSvLs5lrKzTK_Ooq9L6661f_1_ifokY-Pt2mERVTvzy-WCfUXGnsNGr1980JDDDdFZxJSP29sDpjhaMEjy4ooMyA7dZeaBbwBrjyE9bAk0wtdYLKeuFKirGKEzFdWUXo-6zWxmvWnCEoZ7VAjRF4Wh0TXPKaDI-OAmbBEUmcfy1m0hlaex055F0V6Sr71L9GR4WmL24phShli9z0Qb1rBo3taQ65monYCFyFXJ3wPk96Vb5GaENl_yk867X6Cs9mlIyfhCcoE329B5H85uiB1u0yugw-YWM92g9gyJ9aso0XByM1C6-Dv1YzuG49HbkJtL7D5kp9yLDXGb9CbwyM3wlHap02A3mRfPitwJEIuM02ycmTKReefMisrk7Fvcg-615R5RpGeVEngii9pRlXjDZynJiWFygy1VHlHX9TyHyNEmaicJxiw1m4xw4Xl3lpZTr2YPmb_VvYML_0x6whLcrISNLJXzyguFlaRVX99myZqcXUiSPjM_KMJlkoN9H68WXiE82uvxzFnsAW-JuFocbwcJnIV8sYdq9sbfiJRj6UxL1xc8jllBvxA5lseyZOT2phjrmd6epf0Ho_TI7_zGu_TO6gwYhRSI3yTeYqtmXfVWq97lMzdFXJ6Unyjzueism3RxpsPvoT5i4Zsqn3uDXXB-eTlXcxDVMEoRRDhno,&data=UlNrNmk5WktYejY4cHFySjRXSWhXUGRlY3EyREk5dWVZMW1NeWlwRDJsaGhGdG9FbXJJWmxvbHVHV2tQRFJ1Nk5RNGdqTXp2QWxKc2daRlE3YzFtaTRuSi01ejNHT2hxdE1BT1ZwN0xjOVUs&sign=f3cc80e24f7abf28f6d53e1afa47982a&keyno=0&b64e=2&ref=orjY4mGPRjk5boDnW0uvlrrd71vZw9kpm2F6k0-IhYAME5jXKeG-9AF4WXTF6VOcQQ0VXmdj4tRcyaV_2dsbSzPowzsqpH9fCSvUzofvkCAeijsOKHOL4bHY47qrsOd0REq_I9msXTLFs9n-zWABK_VNdFHNIDrjYbAjTDL4a01P9xqDTAalmK-Hp17sSh1kAt-gl98lE452I7t2h-Ys0tXFE021sWmW-LPOqrr7oBY9jQDXusp21zajyPAs9XiHkBHC6t2vtVDfWFScX1AJeLnLzayiagzR0zShCw6-wLbmRRsJCVhrzzD3gz0dspdp3k6dRBjF1qPGzOWm_lMXbhLpvaNL0RmusYTjNtwOu24u3NqmL08sG4OkFjeyFJeKSVAUPZT5sLDZbJ_5GoaBJygliTOOY6GZbe99qOyh_pzdubkbuPRQOhDFbWPY2UNiN3MYjV51BM3zAET0K-4WWzfMOcLg2QYGqfjyfVF_qfIpdl_y7prMb_cmd2JBCqjgn9RIkxN802hT4bCuQB3kVhQoRiNJ0_a9xPswI3Ps7yMiDr7H-5EPHI6_KpyOm__DBNzOhZOIghY2PSYCH0oM8ErncHqRIJ9bugqweGITdeZcYWa1Vs8EO7gcMWHFx0eNTFkxLxNYscAib68usqqFXAqIkXa0HcbSO0fsOOQ8ZQNPv-8hx-EQTVWfqBnO6MSmJ_7PD2_VZxcnycczjrp8QZtAhxskWgHXja0qJ7BrMyxW0LBmUPX1k3cgYnesvi7dFt3Kvrhvc0nXLriKL5qhOla-wBSygAGkhK9ta5GgppJ2ZYwg5a26XlqAREROtXGnKOgdxX4AOEic0JI8sPMW_oOJrIIYJCXwZtHkIg5mPYkF_7vjvq8j-x3SzniegBir&l10n=ru')" tabindex="4" target="_blank">В Курске готовят почву для централизации лабораторий</a></strong></p>
